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89 libellés définis

Ensemble des frais médicaux facturés par l'établissement pour le séjour lui-même : soins infirmiers, médicaments administrés en salle, actes réalisés pendant l'hospitalisation. Distincts des honoraires du médecin, qui sont facturés séparément en secteur privé.

Participation financière due pour chaque journée d'hospitalisation en établissement de santé, y compris les week-ends. Tarif : 23 €/jour (17 € en psychiatrie). Non remboursée par la Sécu. Dans un contrat responsable, la mutuelle doit la prendre en charge sans limitation de durée pour les hospitalisations classiques. La prise en charge peut être absente ou limitée dans les établissements spécialisés (SSR, psychiatrie, EHPAD, MAS) — vérifiez les conditions générales de votre contrat.

Option permettant d'être seul dans sa chambre pendant l'hospitalisation, avec confort supplémentaire (télévision, sanitaires privatifs). Ni remboursée par la Sécu, ni obligatoire dans un contrat responsable — c'est un confort que vous choisissez et payez, en tout ou partie selon votre garantie.

Chambre individuelle lors d'une hospitalisation sans nuitée (chirurgie de jour, chimiothérapie…). Forfait généralement moins élevé que pour une hospitalisation avec nuitée.

Prise en charge d'un lit supplémentaire dans la chambre pour qu'un proche (généralement un parent d'enfant hospitalisé ou conjoint) puisse rester sur place. Inclut parfois les repas de l'accompagnant. Souvent limité à certains âges du patient (enfant < 16 ans, adulte > 70 ans).

Rémunération personnelle du chirurgien pour l'acte opératoire. En secteur privé, ces honoraires sont facturés séparément des frais de séjour. En hôpital public, ils sont inclus dans les frais de séjour. Peuvent comprendre des dépassements d'honoraires selon le secteur du praticien.

Rémunération du médecin anesthésiste-réanimateur intervenant lors de l'opération. Facturés séparément du chirurgien en secteur privé. Les anesthésistes adhèrent souvent à l'OPTAM-CO, ce qui limite leurs dépassements d'honoraires.

Déduction forfaitaire appliquée par la Sécu sur le remboursement de tout acte technique dont le tarif dépasse 120 €. Cette participation — aussi appelée participation forfaitaire actes coûteux — doit être couverte par votre mutuelle dans un contrat responsable.

Forfait de 23 € (depuis mars 2026) facturé lors d'un passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation. La Sécu ne le rembourse pas — la mutuelle doit le couvrir dans un contrat responsable.

Alternative à l'hospitalisation conventionnelle : des soins médicaux complexes (pansements lourds, chimiothérapie, rééducation post-opératoire) sont dispensés au domicile du patient. Remboursée par la Sécu à 80 %. Le FJH de 23 €/jour s'applique également.

Séjour en établissement spécialisé après une opération ou une maladie grave, pour récupérer des capacités physiques ou fonctionnelles (rééducation après prothèse de hanche, AVC, accident…). Distinct du court séjour en MCO. La chambre particulière est souvent limitée en durée sur ce type de séjour.

Établissement de soins accueillant des enfants nécessitant un suivi médical prolongé (maladies chroniques, convalescence longue). Apparaît dans certains tableaux de garanties pour la prise en charge de la chambre particulière.

Médicaments et dispositifs médicaux délivrés et facturés directement par la pharmacie de l'hôpital pendant le séjour. Inclus dans les frais de séjour dans la plupart des établissements conventionnés.

Transport médicalement justifié vers un établissement de soins : ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL), taxi conventionné. Remboursé par la Sécu sur prescription médicale. La mutuelle complète selon ses garanties.

Versement en capital effectué par la mutuelle à la naissance ou adoption d'un enfant, sous condition que l'enfant soit rattaché au contrat. Montant fixe défini dans les conditions générales.

Tentatives de FIV au-delà du nombre pris en charge par la Sécu (4 tentatives remboursées jusqu'à 43 ans — à ne pas confondre avec les inséminations artificielles, plafonnées à 6 tentatives), ou chez des personnes hors critères de remboursement. Certaines mutuelles proposent un forfait par tentative supplémentaire ou pour les actes annexes non remboursés.

L'amniocentèse est un prélèvement de liquide amniotique réalisé pour analyser les chromosomes du fœtus et dépister des anomalies (trisomie 21…). Acte invasif, réalisé sous échographie. Le DPNI est une alternative non invasive par simple prise de sang. La Sécu rembourse le DPNI dans certaines situations de risque. La mutuelle peut couvrir un forfait pour les situations non remboursées.

Acte par lequel un médecin examine un patient à son cabinet (consultation) ou à son domicile (visite). C'est le poste de base de tout tableau de garanties. La garantie distingue généralement généralistes et spécialistes, et médecins DPTAM/non DPTAM.

Consultation médicale réalisée à distance par vidéo, téléphone ou messagerie avec un médecin inscrit à l'Ordre. Remboursée dans les mêmes conditions qu'une consultation en cabinet depuis 2020, à condition de respecter le parcours de soins.

Actes médicaux nécessitant un geste technique spécifique : électrocardiogramme, endoscopie, infiltration, biopsie, pose de stérilet… Codifiés en CCAM pour la plupart. Remboursés par la Sécu à 70 %.

Actes de diagnostic par l'image : radiographie standard, scanner, IRM, échographie, mammographie… Codifiés en CCAM. Remboursés par la Sécu à 70 % pour les médecins, avec les mêmes règles de dépassements selon le secteur du radiologue.

Actes réalisés par un biologiste médical sur prélèvement (sang, urine, selles…) : bilan sanguin, sérologies, marqueurs tumoraux… Codifiés en NABM. Remboursés par la Sécu à 60 %.

Actes des professionnels de santé non médecins : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, sages-femmes. Remboursés par la Sécu à 60 %. Soumis à une franchise médicale de 1 € par acte (non remboursable par contrat responsable).

Actes réalisés par un infirmier à domicile ou en cabinet : pansements, injections, prélèvements, soins post-opératoires, accompagnement pour des pathologies chroniques. Prescrits par un médecin. Remboursés à 60 % par la Sécu.

Rééducation fonctionnelle et motrice réalisée par un masseur-kinésithérapeute : rééducation post-opératoire, traitement des douleurs musculo-squelettiques, rééducation respiratoire. Remboursée à 60 % sur prescription médicale.

Rééducation des troubles du langage oral et écrit, de la voix, de la déglutition, réalisée par un orthophoniste : bégaiement, dyslexie, aphasie, troubles liés à l'autisme… Remboursée à 60 % sur prescription médicale.

Rééducation des troubles de la vision binoculaire et de l'œil (strabisme, amblyopie, troubles de la convergence) réalisée par un orthoptiste. Remboursée à 60 % sur prescription médicale.

Soins du pied réalisés par un pédicure-podologue : soins locaux des affections cutanées et unguéales du pied (cors, ongles incarnés, verrues plantaires). La part remboursée par la Sécu est très limitée — les soins de pédicurie esthétiques ne sont pas remboursés. Les orthèses plantaires (semelles) relèvent du matériel médical.

Depuis 2022, les séances chez un psychologue conventionné au dispositif MonSoutienPsy sont partiellement remboursées par la Sécu (50 €/séance, 12 séances max par an, sur orientation du médecin traitant). À distinguer des séances chez un psychologue non conventionné, qui relèvent des médecines douces.

Médicaments jugés utiles et efficaces par la HAS, remboursés à 65 % par la Sécu. C'est le taux de droit commun pour la majorité des médicaments de prescription courante.

Médicaments à service médical rendu jugé modéré par la HAS, remboursés à 30 % par la Sécu. Concerne des médicaments dont l'efficacité est reconnue mais limitée — certains antidiarrhéiques, veinotoniques, expectorants…

Médicaments à service médical rendu faible selon la HAS, remboursés à 15 % par la Sécu. La mutuelle responsable doit couvrir le complément. À ne pas confondre avec les médicaments non remboursés dont le SMR a été jugé insuffisant (SMRI).

Médicaments achetés sans prescription ou dont le remboursement a été supprimé (homéopathie, certains antalgiques légers, compléments alimentaires prescrits…). La mutuelle peut proposer un forfait annuel couvrant ces achats sur justificatif de pharmacie.

Dispositifs médicaux remboursables inscrits à la LPP : béquilles, cannes, pansements spécialisés, bas de contention, matériel pour apnée du sommeil, glucomètre… Remboursés par la Sécu à 60 % sur prescription.

Dispositifs médicaux lourds inscrits à la LPP nécessitant une prise en charge spécifique : fauteuil roulant, lit médicalisé, déambulateur, appareillage ortho-prothétique… Remboursés à des taux variables selon l'équipement.

Perruques ou postiches portés par des patients ayant perdu leurs cheveux suite à une chimiothérapie ou une maladie (alopécie). Depuis le 1er janvier 2026, quatre classes existent : classe I (fibres synthétiques, 100 % Santé, RAC zéro), classe II (synthétique haute densité ou semi-naturelle, RAC zéro avec contrat responsable), classe III (majoritairement naturelle, RAC possible selon contrat), classe IV (cheveux naturels haut de gamme, sans plafond de prix de vente, remboursement partiel). Prescrites par tout médecin, renouvelables une fois par an.

Prothèses externes portées après une mastectomie (ablation d'un sein). Remboursées par la Sécu à 100 % sur prescription. La lingerie post-mastectomie associée peut être couverte par un forfait complémentaire dans certains contrats.

Forfait annuel couvrant les dépenses d'arrêt du tabac non remboursées par la Sécu : certains substituts nicotiniques hors liste, consultations de tabacologue, séances d'hypnose ou de sophrologie pour le sevrage… Les substituts nicotiniques sur prescription sont déjà remboursés à 65 % par la Sécu dans les soins courants — ce poste couvre le reste.

Monture du panier 100 % Santé : prix plafonné réglementairement (≤ 30 €), au moins 2 coloris disponibles, normes européennes obligatoires. Intégralement remboursée Sécu + mutuelle.

Monture à tarif libre choisie par le patient au-delà du panier 100 % Santé. Le remboursement de la mutuelle est plafonné à 100 € maximum par le cahier des charges du contrat responsable.

Verres corrigeant un seul trouble visuel (myopie, hypermétropie ou astigmatisme). La correction est uniforme sur toute la surface du verre. C'est le type de verre le plus courant pour les personnes de moins de 45 ans.

Verres corrigeant à la fois la vision de loin et de près, avec une progression continue de la correction. Portés à partir de la presbytie (généralement après 45 ans). Plus chers à fabriquer que les unifocaux, ils constituent le poste de dépense optique le plus important.

Classification réglementaire basée sur le degré de correction (sphère, cylindre) et le type de verre. Complexe : forte correction unifocale ou progressif standard. Très complexe : progressif à très forte correction. Cette classification détermine le montant du remboursement Sécu et mutuelle.

Prestation technique appliquée lorsqu'un équipement comprend deux verres de corrections différentes (un verre simple et un verre complexe, par exemple). Prise en charge spécifique à vérifier dans votre contrat.

Acte de l'opticien consistant à adapter la prescription du médecin ophtalmologue lors du renouvellement de lunettes, dans le cadre réglementaire prévu par la loi. Prise en charge séparément dans les tableaux de garanties.

Certaines lentilles correctrices sur prescription sont remboursées par la Sécu (lentilles thérapeutiques pour certaines pathologies oculaires). La majorité des lentilles de confort ou esthétiques ne l'est pas. Les tableaux distinguent les deux car la base de calcul diffère.

Intervention chirurgicale visant à corriger les défauts de vision (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) pour réduire ou supprimer la dépendance aux lunettes. Techniques : laser excimer, implant intraoculaire… Non remboursée par la Sécu. La mutuelle peut prévoir un forfait par œil et par an.

Traitements appliqués sur les verres pour filtrer certaines longueurs d'onde : antireflets, anti-lumière bleue (pour réduire la fatigue numérique), photochromiques (qui foncent au soleil). Ces suppléments sont codifiés séparément dans les tableaux de garanties.

Acte préventif réalisé par le dentiste pour éliminer le tartre accumulé sur les dents. La Sécu rembourse 60 % du tarif conventionnel. Dans un contrat responsable, la mutuelle couvre le ticket modérateur (40 %), ce qui aboutit à un RAC zéro pour le patient. La Sécu prend en charge jusqu'à deux séances par an, espacées d'au moins six mois.

Acte visant à traiter une carie et à conserver la dent : fraisage de la partie atteinte et obturation (plombage) avec un matériau composite ou amalgame. C'est l'acte dentaire le plus courant. Remboursé à 60 % par la Sécu au tarif opposable.

Restauration dentaire indirecte — fabriquée en laboratoire, puis collée sur la dent — pour des destructions plus importantes qu'un simple plombage. L'inlay est intéractif (dans la dent), l'onlay recouvre une ou plusieurs cuspides. Plus solide et précis qu'un composite direct. Remboursé partiellement par la Sécu.

Pivot en métal ou en zircone scellé dans la racine d'une dent dévitalisée pour servir de support à une couronne prothétique. Ce n'est pas la couronne elle-même — c'est l'armature qui la soutient. Remboursé séparément de la couronne dans les tableaux de garanties.

Prothèse dentaire fixe recouvrant intégralement une dent très abîmée ou dévitalisée pour la reconstituer et la protéger. Peut être en céramique, métal, zircone ou céramométallique. La localisation (dent visible ou molaire) détermine souvent le niveau de remboursement.

Prothèse dentaire fixe remplaçant une ou plusieurs dents manquantes en s'appuyant sur les dents adjacentes (dents piliers). Un bridge de 3 dents comprend 2 couronnes sur les dents piliers et 1 fausse dent intermédiaire (pontique). Non démontable par le patient.

Couronne provisoire posée en attente de la prothèse définitive (pendant la phase de cicatrisation ou de fabrication en laboratoire). Durée de vie limitée. Remboursée à un tarif inférieur à la couronne définitive.

Prothèse que le patient peut retirer lui-même. Remplace plusieurs dents (appareil partiel) ou toutes les dents d'une arcade (appareil complet ou dentier). Maintenue par des crochets ou par adhérence. Moins coûteuse que les prothèses fixes.

Vis en titane insérée chirurgicalement dans l'os de la mâchoire pour remplacer la racine d'une dent manquante. Non remboursée par la Sécu dans la plupart des cas (hors exceptions médicales). La couronne posée sur l'implant est elle remboursée par la Sécu via les paniers prothétiques. Le poste implantologie dans un tableau couvre généralement la vis seule.

Traitement orthodontique (bagues, gouttières) remboursé par la Sécu uniquement pour les enfants jusqu'à 16 ans, dans la limite de 6 semestres. La base de remboursement par semestre est fixée réglementairement.

Traitement orthodontique pour les adultes (aucun remboursement Sécu) ou les enfants au-delà de 6 semestres. La mutuelle peut proposer un forfait semestriel ou annuel pour ce poste, qui n'est pas obligatoire dans le cahier des charges responsable.

Traitement des maladies des gencives et des structures de soutien des dents (ligaments, os alvéolaire) : détartrage sous-gingival, surfaçage radiculaire, chirurgie parodontale. La partie non remboursée par la Sécu (la majorité) peut être couverte par un forfait annuel dans certains contrats.

Actes dentaires dont le prix est encadré réglementairement (ni 100 % Santé, ni prix libre) : le praticien ne peut pas dépasser le prix limite de facturation défini. Meilleur rapport qualité/RAC que le panier libre, mais moins de choix esthétiques que le libre.

Montant maximum que la mutuelle verse sur les prothèses dentaires et l'orthodontie par année civile d'adhésion, hors soins courants et panier 100 % Santé. Souvent modulé : plus élevé dès la 2e ou 3e année pour limiter les abus au moment de l'adhésion. Au-delà du plafond, seul le ticket modérateur reste couvert.

Appareil auditif du panier 100 % Santé : prix plafonné réglementairement à 950 €/oreille. Inclut les fonctionnalités de base obligatoires (réducteur de bruit du vent, connectivité sans fil, option anti-acouphènes). Intégralement remboursé Sécu + mutuelle. Le renouvellement est possible tous les 4 ans.

Appareil auditif à tarif libre proposant des fonctionnalités supérieures (Bluetooth, recharge, traitement du bruit plus élaboré, discrétion accrue). Prix non plafonné. La mutuelle peut proposer un forfait complémentaire en euros par oreille. Le remboursement total (Sécu + mutuelle) est plafonné à 1 700 €/oreille.

Examen réalisé par un audioprothésiste ou un ORL pour mesurer les capacités auditives du patient et déterminer le degré et le type de perte auditive. Préalable obligatoire à tout appareillage auditif remboursé par la Sécu.

Fourniture des piles acoustiques, nettoyage, réglages et petites réparations effectués par l'audioprothésiste tout au long de la durée de vie de l'appareil. Pris en charge par la Sécu dans la limite d'un nombre de paquets annuels réglementé. La mutuelle peut couvrir un forfait complémentaire.

Dispositif médical implantable pour les surdités profondes ne pouvant être appareillées par une aide auditive classique. Comprend une partie implantée chirurgicalement et un processeur externe. Remboursé à 100 % par la Sécu dans le cadre d'une ALD.

Honoraires du médecin thermal et du médecin de surveillance pendant la cure (18 jours de soins effectifs réglementaires). Remboursés à 70 % du tarif conventionnel. Distinct du forfait thermal (soins d'hydrothérapie), remboursé à 65 %. La cure doit être prescrite par un médecin traitant ou un médecin spécialiste et faire l'objet d'un accord préalable de la CPAM.

Séances de bains, douches, application de boues, inhalations… réalisées dans l'établissement thermal selon la pathologie traitée (rhumatologie, voies respiratoires, troubles digestifs…). Inclus dans la prise en charge Sécu sur prescription.

Frais de logement sur place pendant les 3 semaines de cure et frais de déplacement aller-retour vers la station thermale. Non remboursés par la Sécu. La mutuelle peut proposer un forfait annuel sur ces frais, qui n'est pas obligatoire dans le contrat responsable.

Actes définis réglementairement que tout contrat responsable doit prendre en charge à 100 % : détartrage annuel, scellement des sillons dentaires, bilan du langage chez l'enfant, dépistage hépatite B, troubles de l'audition, ostéodensitométrie, vaccins du calendrier.

Examen mesurant la densité minérale osseuse pour dépister l'ostéoporose et évaluer le risque de fracture. Remboursée par la Sécu dans certaines indications (ménopause avec facteurs de risque, corticothérapie prolongée…). Non remboursée en dehors de ces indications — certaines mutuelles prévoient un forfait annuel.

Vaccins recommandés mais non pris en charge par la Sécu : vaccins du voyageur (fièvre jaune, typhoïde, encéphalite japonaise…), vaccin contre le zona, certains vaccins antigrippaux hors cibles prioritaires, méningite ACYW… La mutuelle peut couvrir ces achats en pharmacie sur justificatif.

Moyens contraceptifs non pris en charge par la Sécu (ou remboursés partiellement) : certains dispositifs contraceptifs, préservatifs, pilule du lendemain hors urgence… La Sécu rembourse la contraception pour les moins de 26 ans depuis 2022. La mutuelle peut couvrir un forfait annuel pour les autres assurés.

Pratiques de santé hors nomenclature Sécu : ostéopathie, acupuncture, chiropraxie, étiopathie, naturopathie, sophrologie, hypnothérapie, réflexologie, diététique, psychomotricité non remboursée… Non remboursées par la Sécu. La mutuelle peut couvrir un forfait par séance dans une limite annuelle.

Examen médical complet (bilan sanguin étendu, ECG, dépistages spécifiques) réalisé en dehors de toute pathologie pour évaluer l'état de santé général. Peut être proposé par la mutuelle dans ses services, gratuitement ou avec prise en charge partielle.

Depuis 2017, un médecin peut prescrire une activité physique adaptée aux patients en ALD. Un professionnel agréé (APA) encadre ensuite la pratique. Non remboursée par la Sécu dans le droit commun — certaines mutuelles prévoient un forfait annuel.

Versement en capital unique lors du diagnostic de certaines pathologies graves (cancer, AVC avec séquelles, infarctus, sclérose en plaques, insuffisance rénale dialysée, Parkinson, Alzheimer…). Ce capital est destiné à faire face aux dépenses imprévues liées à la maladie. Certains contrats le proposent en garantie incluse.

Service déclenchable lors d'une hospitalisation, généralement après 48 à 72 heures selon les contrats (certains se déclenchent dès la chirurgie ambulatoire). Comprend : aide ménagère au retour à domicile, garde ou transfert des enfants, conduite à l'école, venue d'un proche... Distinct du remboursement des soins — c'est une prestation de service, pas un remboursement financier. Vérifiez le seuil de déclenchement dans votre notice d'information.

Services d'accompagnement à domicile lors d'une maladie grave ou chronique : aide ménagère, livraison de médicaments, portage de repas, garde d'enfant, conduite à l'école. Activée sur hospitalisation ou prescription.

Soutien psychologique et accompagnement social proposés aux proches qui prennent soin d'un parent dépendant ou malade. Certains contrats prévoient également une aide à l'organisation des obsèques en cas de décès.

Accès à un médecin généraliste ou spécialiste par téléphone, vidéo ou messagerie, disponible 24h/24 et 7j/7. Distinct de la téléconsultation remboursée par la Sécu — il s'agit ici d'un service inclus dans le contrat mutuelle, généralement via une plateforme partenaire.

Service permettant d'obtenir l'avis d'un médecin spécialisé sur un diagnostic ou une décision thérapeutique (indication opératoire, traitement lourd…), de manière confidentielle. Service inclus dans de nombreux contrats sans coût supplémentaire.

Service de livraison des médicaments prescrits directement au domicile, proposé par certaines mutuelles via des pharmacies partenaires. Particulièrement utile en cas d'immobilisation ou de pathologie chronique.

Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. Toutes ces notations désignent le même tarif officiel de référence sur lequel la Sécu calcule son remboursement. Selon les assureurs, la notation varie mais le sens est identique.

Mode de remboursement à hauteur des dépenses réellement engagées, sans référence à la BRSS comme plafond. Utilisé notamment pour les frais de séjour en établissement conventionné et le forfait journalier hospitalier.

Prix Limite de Vente. Prix maximum que le professionnel de santé peut facturer pour les équipements 100 % Santé (optique classe A, aides auditives classe I, prothèses dentaires 100 % Santé). Le remboursement à 100 % PLV signifie que le RAC est nul.

Honoraire Limite de Facturation. Prix maximum que le dentiste peut facturer pour les actes du panier maîtrisé. Intermédiaire entre le 100 % Santé (RAC zéro) et le panier libre (prix libre).

Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée. Terme générique regroupant l'OPTAM (pour la plupart des spécialités) et l'OPTAM-CO (Chirurgie et Obstétrique). Un médecin signataire DPTM s'engage à modérer ses dépassements d'honoraires.

Ticket Modérateur. Part des frais médicaux non remboursée par la Sécu, laissée à l'assuré. Correspond à 30 % pour les consultations médicales (taux Sécu 70 %), 40 % pour la biologie (taux 60 %), etc. Le contrat responsable doit couvrir le TM.

Régime Obligatoire. Désigne la Sécurité sociale (régime de base). Certains assureurs expriment leurs garanties comme un complément au RO : "Frais réels moins RO" = la mutuelle verse la différence entre la dépense réelle et ce que la Sécu a remboursé.

Montant maximum versé par la mutuelle tous postes confondus (ou sur un périmètre précisé) par année civile d'adhésion. Distinct des plafonds par poste. Une fois atteint, seul le ticket modérateur reste couvert sur les soins remboursés par la Sécu.

Période suivant la souscription pendant laquelle certaines garanties ne sont pas actives. Sa durée varie selon les contrats et les postes concernés — il s'applique généralement sur les prothèses dentaires, l'orthodontie, l'implantologie et la chambre particulière. Après ce délai, les garanties s'appliquent normalement. Il ne peut pas s'appliquer sur les postes obligatoires du contrat responsable (soins courants, hospitalisation de base…).