Guide · Affection de Longue Durée · 2026
ALD en 2026 —
ce qui est vraiment remboursé
On vous a dit "remboursé à 100 %". C'est vrai — mais seulement sur le tarif de référence de la Sécurité sociale, pas sur la facture réelle. Ce guide explique ce que l'ALD couvre exactement, ce qu'elle ne couvre pas, et pourquoi votre mutuelle reste indispensable.
⏱ 6 min de lecture
Ce que vous allez comprendre : les 3 types d'ALD, la liste des 29 pathologies, l'ordonnance bizone, le vrai reste à charge
À retenir : 100 % sur le tarif de base ≠ 100 % de la facture
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Français en ALD en 2026
soit 1 sur 5
29
Pathologies sur la liste ALD 30
officielles par décret
3
Catégories d'ALD
ALD 30 · 31 · 32
⚠ L'idée reçue à corriger en premier
« ALD = tout gratuit » — c'est faux. L'ALD exonère du TM sur les actes inscrits au protocole de soins, dans la limite du tarif officiel de la Sécurité sociale (BRSS). Les dépassements d'honoraires, le forfait journalier hospitalier (23 €/jour depuis mars 2026) et les contributions légales restent à votre charge ou à celle de votre mutuelle.
01
Les 3 catégories d'ALD — laquelle êtes-vous ?
Le terme "ALD" recouvre en réalité trois mécanismes distincts. Seules les deux premières catégories (ALD 30 et ALD 31) sont des ALD exonérantes — celles qui suppriment le ticket modérateur. L'ALD 32 et les ALD non exonérantes n'ouvrent pas ce droit.
✓ Exonérante
30
Liste officielle
29 pathologies fixées par décret (article D322-1 du Code de la Sécurité sociale). Exonération du TM sur tous les soins inscrits au protocole. La liste s'appelait ALD 30 car elle en comptait 30 — l'hypertension artérielle sévère en a été retirée en 2011, mais le nom est resté.
Exemples : cancer, diabète, insuffisance cardiaque grave, sclérose en plaques, Parkinson…
✓ Exonérante
31
Hors liste
Maladies graves ne figurant pas sur la liste ALD 30, mais dont la durée prévisible dépasse 6 mois avec un traitement coûteux. Accordée au cas par cas par le médecin-conseil de l'Assurance Maladie. La prise en charge doit inclure un traitement médicamenteux ou un appareillage, et remplir 2 critères parmi 4 (hospitalisations fréquentes, soins paramédicaux réguliers…).
Exemples : maladie de Paget, ulcères chroniques invalidants, endométriose sévère…
⚠ Non exonérante
32
Polypathologies
Cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant. Donne droit à un arrêt de travail prolongé et à la prise en charge des transports — mais pas à l'exonération du TM. Les soins sont remboursés aux taux habituels (70 %, 60 %…).
Exemple : personne de 90 ans avec polyarthrose, incontinence et tremblements essentiels.
02
La liste ALD 30 — les 29 pathologies
La liste est fixée par décret (article D322-1 du Code de la Sécurité sociale, modifié en 2011). Elle comporte aujourd'hui 29 pathologies effectives, regroupant elles-mêmes plusieurs centaines de maladies distinctes. Chaque pathologie fait l'objet de critères médicaux précis publiés par la HAS.
1
Accident vasculaire cérébral invalidant
AVC ayant entraîné un déficit neurologique persistant. Soins de rééducation, suivi neurologique, médicaments inclus dans le protocole.
2
Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
Défaillances de la moelle osseuse entraînant une production insuffisante de cellules sanguines (anémies sévères, aplasies…).
3
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
Rétrécissement des artères entraînant une réduction du flux sanguin vers les membres ou les organes vitaux.
4
Bilharziose compliquée
Parasitose tropicale grave touchant le foie, les poumons ou le système nerveux central.
5
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
Pathologies cardiaques sévères nécessitant un suivi cardiologique régulier, des médicaments à vie ou une chirurgie.
6
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
Hépatites B ou C chroniques actives, cirrhose quelle qu'en soit l'origine. Surveillance biologique régulière.
7
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé · Infection par le VIH
Immunodépressions graves d'origine génétique ou infectieuse. Pour le VIH : trithérapie antirétrovirale couverte à 100 %.
8
Diabète de type 1 et diabète de type 2
Les deux formes de diabète, quel que soit le traitement (insuline, antidiabétiques oraux, pompe). L'une des ALD les plus fréquentes — plus de 4 millions de patients.
9
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
Maladies neuromusculaires invalidantes (myopathie de Duchenne…), épilepsies pharmacorésistantes nécessitant un traitement complexe.
10
Hémoglobinopathies, hémolyses chroniques constitutionnelles et acquises sévères
Drépanocytose, thalassémies graves, anémies hémolytiques sévères nécessitant des transfusions régulières.
11
Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
Troubles graves de la coagulation sanguine d'origine génétique. Traitement par facteurs de coagulation coûteux et régulier.
12
Maladie coronaire
Rétrécissement des artères coronaires (infarctus du myocarde, angor sévère). Note : l'hypertension artérielle seule ne figure plus sur la liste depuis 2011.
13
Insuffisance respiratoire chronique grave
BPCO sévère, asthme grave, mucoviscidose au stade d'insuffisance respiratoire. Oxygénothérapie à domicile souvent nécessaire.
14
Maladie d'Alzheimer et autres démences
Démences neurodégénératives diagnostiquées et traitées. Prise en charge des consultations mémoire, médicaments, soins infirmiers.
15
Maladie de Parkinson
Maladie neurodégénérative progressive. Traitement dopaminergique, kinésithérapie, orthophonie couverts dans le cadre du protocole.
16
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
Phénylcétonurie, maladies de surcharge lysosomale, aminoacidopathies… Régimes stricts et traitements enzymatiques spécifiques.
17
Mucoviscidose
Maladie génétique grave touchant les poumons et le pancréas. Kinésithérapie respiratoire quotidienne, enzymes digestives, traitements modulateurs.
18
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
Insuffisance rénale chronique grave. Dialyse (hémodialyse, dialyse péritonéale) ou greffe rénale. Prise en charge intégrale à 100 % des séances de dialyse.
19
Paraplégie
Paralysie des membres inférieurs d'origine neurologique. Soins de nursing, kinésithérapie, appareillage, suivi urologique.
20
Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
Maladies auto-immunes systémiques graves. Traitements immunosuppresseurs au long cours, suivi multi-spécialités.
21
Polyarthrite rhumatoïde évolutive
Rhumatisme inflammatoire chronique invalidant. Biothérapies coûteuses, suivi rhumatologique rapproché, kinésithérapie.
22
Affections psychiatriques de longue durée
Schizophrénie, troubles bipolaires, dépression récurrente sévère, TOC invalidants… Suivi psychiatrique, médicaments, hospitalisations.
23
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
MICI en phase évolutive. Biothérapies, coloscopies de surveillance, chirurgies éventuelles.
24
Sclérose en plaques
Maladie démyélinisante chronique du système nerveux central. Traitements de fond coûteux (immunomodulateurs), rééducation, suivi neurologique.
25
Scoliose idiopathique structurale évolutive (angle ≥ 25°) jusqu'à maturation rachidienne
Scoliose grave de l'enfant ou de l'adolescent. Corsets orthopédiques, suivi orthopédique rapproché, chirurgie éventuelle.
26
Spondylarthrite grave
Rhumatisme inflammatoire axial invalidant (anciennement spondylarthrite ankylosante). Biothérapies anti-TNF, kinésithérapie régulière.
27
Suites de transplantation d'organe
Après greffe rénale, cardiaque, hépatique, pulmonaire… Traitement immunosuppresseur à vie, surveillance biologique régulière.
28
Tuberculose active, lèpre
Tuberculose maladie nécessitant une antibiothérapie prolongée (6 mois minimum). Lèpre active sous traitement.
29
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
La plus fréquente en volume. Tous les cancers solides et hématologiques (leucémies, lymphomes, myélomes). Chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie — prise en charge intégrale à 100 %.
03
Le protocole de soins & l'ordonnance bizone — les pièces centrales
Pour bénéficier de l'ALD, deux documents structurent toute votre prise en charge.
①
Le protocole de soins (formulaire Cerfa 11626)
Votre médecin traitant rédige ce document qui précise votre pathologie, les soins nécessaires, les spécialistes autorisés et le suivi prévu. Il est transmis au médecin-conseil de l'Assurance Maladie, qui valide ou refuse. L'ALD est enregistrée en 48 heures après réception. Sans ce protocole : aucune prise en charge ALD possible. Ce document est strictement confidentiel — vous n'avez aucune obligation de le communiquer à votre employeur, votre banque ou votre assureur.
②
L'ordonnance bizone
Votre médecin utilise une ordonnance divisée en deux zones :
Zone haute (partie supérieure) — soins liés à l'ALD : remboursés à 100 % de la BRSS
Zone basse (partie inférieure) — autres soins sans lien avec l'ALD : remboursés aux taux habituels (70 %, 60 %…)
Exemple : vous êtes en ALD pour diabète. L'insuline va en zone haute (100 %). Un antibiotique pour une angine va en zone basse (65 %).
✓
Tiers payant facilité
En ALD, vous bénéficiez du tiers payant sur la part AMO : vous n'avancez pas la part remboursée par la Sécurité sociale. Condition : carte Vitale à jour. Attention : le tiers payant ne couvre pas les dépassements d'honoraires ni les contributions légales non remboursables.
04
Le reste à charge réel — ce que l'ALD ne couvre pas
C'est là que la plupart des patients sont surpris. Même avec une ALD exonérante, trois catégories de frais restent à votre charge ou à celle de votre mutuelle.
A
Les dépassements d'honoraires
L'ALD rembourse 100 % de la BRSS — pas 100 % de ce que facture le médecin. Si votre cardiologue secteur 2 OPTAM facture 80 €, la Sécurité sociale rembourse 100 % × 52,50 € (la BRSS cardiologue OPTAM) = 52,50 €. Les 27,50 € de dépassement restants sont à votre charge, ou couverts par votre mutuelle selon vos garanties.
Bon réflexe : choisir des spécialistes ayant signé l'OPTAM réduit significativement ce reste à charge.
B
Le forfait journalier hospitalier — 23 €/jour depuis le 1er mars 2026
Le FJH représente votre contribution aux frais d'hébergement et de restauration lors de toute hospitalisation. Il n'est pas exonéré par l'ALD — il reste dû même pour un patient en ALD 30, y compris pour des soins directement liés à sa pathologie. Montant au 1er mars 2026 : 23 €/jour en hôpital ou clinique, 17 €/jour en service psychiatrique. Votre mutuelle le prend généralement en charge (obligation dans les contrats responsables, sans limite de durée).
C
Les contributions légales non remboursables par la mutuelle
Ces sommes existent même en ALD, et aucun contrat responsable ne peut les rembourser — c'est interdit par la loi :
— Participation forfaitaire : 2 € par consultation ou acte médical, radiologie, biologie. Plafond : 50 €/an.
— Franchise médicale médicaments : 1 €/boîte. Plafond : 50 €/an tous postes confondus.
— Franchise médicale paramédicaux : 0,50 €/acte (kiné, infirmier…)
— Franchise transport sanitaire : 4 €/trajet (ambulance, VSL). Plafond journalier : 8 €.
Total maximum légal : 100 €/an (50 PF + 50 franchise). Seuls les bénéficiaires de la C2S sont exonérés.
05
Nouveauté octobre 2026 — médicaments à SMR faible Nouveau
⚠ Décret du 17 avril 2026 — entrée en vigueur le 1er octobre 2026
À partir du 1er octobre 2026, les patients en ALD ne bénéficieront plus de l'exonération du ticket modérateur sur les médicaments dont le SMR est jugé faible. Ces médicaments passent du taux ALD de 100 % au taux commun de 15 % — comme pour n'importe quel assuré.
Cette mesure ne remet pas en cause la prise en charge à 100 % des soins principaux liés à l'ALD. Elle cible uniquement une catégorie précise : les 171 médicaments classés à SMR faible par la HAS, qui jusqu'ici étaient remboursés à 100 % pour les patients en ALD alors qu'ils ne le sont qu'à 15 % pour les autres assurés.
!
Médicaments concernés — exemples concrets
Gaviscon (reflux, 4,23 € la boîte), Spasfon (douleurs spasmodiques, 3,16 €), Toplexil (antihistaminique)… Ces prix sont si bas qu'une fois la franchise de 1 €/boîte déduite, le remboursement réel devient quasi nul. Impact concret : ces médicaments seront en pratique à la charge du patient, avec ou sans mutuelle — sauf contrats non responsables proposant un forfait pharmacie.
→
Comment identifier un médicament à SMR faible ?
Le classement SMR d'un médicament est indiqué sur votre ordonnance après délivrance, ou sur simple demande à votre pharmacien. SMR faible = remboursé à 15 %. La liste complète est consultable sur ameli.fr et le site de la HAS. Les vignettes de couleur collées sur les boîtes n'existent plus depuis 2014.
06
Exemple concret — Marie, ALD 8, cardiologue secteur 2 OPTAM
Marie a 58 ans. Elle est en ALD 8 (diabète de type 2). Son médecin lui prescrit une consultation de suivi chez un cardiologue de secteur 2 OPTAM en lien direct avec son diabète. Le cardiologue facture 100 € — dépassement dans les limites OPTAM (max 200 % du tarif opposable).
Situation : Marie, 58 ans, ALD 8 (diabète de type 2). Consultation de suivi cardiologique en lien avec l'ALD, prescrite par son médecin traitant. Cardiologue de secteur 2 signataire de l'OPTAM. Tarif facturé : 100 €. BRSS cardiologue OPTAM : 52,50 €. Dépassement : 100 − 52,50 = 47,50 €. Mutuelle de Marie : contrat à 100 % BRSS.
Tarif facturé par le médecin
100,00 €
AMO — Sécurité sociale (100 % × 52,50 € BRSS, car ALD)
+ 52,50 €
Mutuelle 100 % BRSS — dépassements d'honoraires
0,00 €
Participation forfaitaire (non remboursable par contrat responsable)
− 2,00 €
Reste à charge Marie — mutuelle 100 % BRSS
Dépassement intégral (47,50 €) + PF non remboursable (2 €)
49,50 €
Pourquoi la mutuelle verse 0 € ? En ALD, la Sécurité sociale prend déjà 100 % de la BRSS — il ne reste plus de ticket modérateur à couvrir. Une mutuelle à 100 % BRSS ne couvre que le ticket modérateur : elle ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires. Ce n'est pas qu'elle ne sert à rien — elle reste utile pour les autres frais (forfait journalier hospitalier, soins non liés à l'ALD, optique, dentaire…) — mais sur ce poste précis, elle n'intervient pas.
Avec une mutuelle à 150 % BRSS : couverture totale = 150 % × 52,50 € = 78,75 €. La Sécu ayant versé 52,50 €, la mutuelle couvre 78,75 − 52,50 = 26,25 € du dépassement. RAC = 100 − 52,50 − 26,25 + 2 = 23,25 €.
Avec une mutuelle à 200 % BRSS : couverture totale = 200 % × 52,50 € = 105 €. La mutuelle verse 105 − 52,50 = 52,50 € — mais le dépassement réel est de 47,50 €, donc la mutuelle verse exactement 47,50 € (plafonnée au dépassement réel). RAC = 100 − 52,50 − 47,50 + 2 = 2 € (PF seule).
Note pratique sur la PF : en tiers payant (fréquent en ALD), la participation forfaitaire n'est pas prélevée à l'instant de la consultation — la CPAM la récupère en différé sur un prochain remboursement. Elle reste due dans tous les cas.
Sources : ameli.fr — BRSS cardiologue secteur 2 OPTAM 52,50 € 2026 · ameli.fr — participation forfaitaire · ameli.fr — prise en charge ALD exonérante · Convention médicale OPTAM — dépassement max 200 % tarif opposable
Sur cette consultation à 100 € (BRSS 52,50 €, dépassement 47,50 €), voici le reste à charge réel selon le niveau de mutuelle :
Sans mutuelle
49,50 € (dépass. 47,50 € + PF 2 €)
Mutuelle 100 % BRSS
49,50 € (ne couvre pas les dépassements)
Mutuelle 150 % BRSS
23,25 € (mutuelle couvre 26,25 € du dépassement)
Mutuelle 200 % BRSS
2,00 € (PF seule — dépassement intégralement couvert)
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07
Questions fréquentes
Ma mutuelle est-elle utile si je suis en ALD ?+
Oui, et fortement. Ameli.fr elle-même le recommande. Les dépassements d'honoraires, le forfait journalier hospitalier (23 €/jour), les soins non liés à l'ALD et les frais dentaires ou optiques ne sont pas couverts par l'exonération ALD. Votre mutuelle intervient précisément sur ces postes.
La participation forfaitaire de 2 € est-elle vraiment non remboursable ?+
Oui, dans un contrat responsable (95 % du marché). La loi interdit à ces contrats de la rembourser. Seuls les contrats non responsables peuvent la couvrir — mais ils sont soumis à une taxe de 20,27 % au lieu de 13,27 %, ce qui renchérit les cotisations. Les bénéficiaires de la C2S (Complémentaire Santé Solidaire) en sont exonérés.
Comment savoir si un soin est "en lien avec mon ALD" ?+
C'est votre médecin traitant qui en décide lors de la rédaction de l'ordonnance bizone. Les soins inscrits en zone haute sont considérés comme liés à l'ALD. En cas de doute, demandez-lui d'annoter l'ordonnance, ou contactez votre CPAM. Un soin non inscrit au protocole de soins peut être remboursé en zone basse aux taux habituels.
Que se passe-t-il si mon ALD arrive à échéance ?+
Votre médecin traitant peut demander le renouvellement avant la date de fin indiquée sur votre protocole de soins. Si votre état s'est amélioré, un suivi post-ALD peut être maintenu avec prise en charge sans ticket modérateur sur les examens de surveillance. Cette mention "suivi post-ALD" doit figurer sur l'ordonnance.
Les médicaments à SMR faible sont-ils concernés par la réforme ALD d'octobre 2026 ?+
Oui. À partir du 1er octobre 2026, les médicaments à SMR faible (remboursés à 15 %) perdent le bénéfice du taux ALD de 100 %. Ils sont remboursés au taux commun de 15 % pour tous les patients, y compris ceux en ALD. Cette mesure ne touche pas les médicaments à SMR modéré (30 %) ou important (65 %). Pour savoir si un médicament est concerné, demandez à votre pharmacien ou consultez la liste sur ameli.fr.
Glossaire
ALD
Affection de Longue Durée. Maladie chronique ou grave ouvrant droit à une prise en charge renforcée par la Sécurité sociale.
BRSS
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale. Tarif officiel de référence pour le calcul du remboursement. Peut être inférieur au tarif réellement facturé.
Ticket modérateur
Part des frais médicaux non prise en charge par la Sécurité sociale. Supprimé pour les soins liés à l'ALD exonérante.
Ordonnance bizone
Ordonnance divisée en deux zones : zone haute (soins ALD à 100 %) et zone basse (autres soins aux taux habituels).
Participation forfaitaire
2 € par consultation ou acte médical. S'applique même en ALD. Non remboursable par un contrat responsable. Plafond : 50 €/an.
FJH
Forfait Journalier Hospitalier. 23 €/jour depuis mars 2026. Dû même en ALD. Couvert par la mutuelle (contrat responsable : sans limite de durée).
SMR
Service Médical Rendu. Évaluation de l'utilité d'un médicament par la HAS. Faible = 15 %, modéré = 30 %, important = 65 %, irremplaçable = 100 %. Les vignettes de couleur collées sur les boîtes ont disparu en 2014.
Dépassement d'honoraires
Différence entre le tarif facturé par un médecin de secteur 2 et la BRSS. Non couvert par l'ALD — pris en charge par la mutuelle selon les garanties.